申請醫療險理賠分清「手術」與「處置」有何不同很重要 ... | 竹科管理局常見問答

文／李瑞瑾

隨著科技日新月異，醫療處置行為多出了很多不同的術式，但有些保戶認為的手術並不屬於「手術」，而是「治療處置」，這時如果民眾要以此申請保險給付，就會被保險公司拒絕理賠。

保險公司對於手術的定義，多數是要符合「麻醉、切割、縫合」等手術行為，但相當模稜兩可、爭議頗多。有些醫療險保單規定要符合「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節（2-2-7）列舉的手術，或是保險公司會在條款當中直接列舉可理賠條件的手術項目，列舉的項目少有800多項、多則逾1,400項。

不少有爭議的手術認定，是該種手術出現在健保支付標準第二部第二章第六節（2-2-6）的治療處置，常見的項目像是大腸鏡息肉切除術、尿路結石體外震波碎石術、清創手術、雷射手術、皮膚腫瘤、疣電燒治療、皮膚冷凍治療等。當保單條款將手術的認定限制在2-2-7範圍內，2-2-6內的項目就不予理賠。

日前一位民眾買了一張壽險保單並附加醫療險附約，之後因「慢性攝護腺炎」在108年5~6月分別到醫院4次，自費接受「低能量體外震波術」，事後檢附相關資料，向保險公司申請理賠外科手術費用保險金1萬9,200元遭拒。

保險公司認為，該民眾檢附的門診收據費用項目，直接就載明為「醫療處置費」，而非手術費，而且「低能量體外震波術」並非手術，是一種醫療處置行為，且該民眾也沒有提供手術紀錄單，證明所接受確為手術而非醫療處置。金融消費評議中心也認為，低能量體外震波術並不屬於手術，目前僅為醫療處置。因此保險公司拒賠有理。

保戶在申請保險理賠時，除了看診斷證明書、門診收據的費用項目如何紀載之外，也可以申請手術紀錄表，了解醫生申請健保點數時，是選擇手術還是處置。至於保險公司給不給賠，則是要回歸各家保險公司與其條款認定。

另一方面，有些業務員在銷售保單時會使用話術吸引保戶，表示雖然條款規定要符合2-2-7才賠，但實務上非屬2-2-7的也會賠。這時候保戶要注意的是，這種情形並非絕對，所有理賠都是以保單條款為依據，若後續發生保險公司拒絕理賠的情況，保戶也占不到便宜，因此還是在投保之前確認好保單理賠...