什麼是手術與處置 | 竹科管理局常見問答

步驟五：查看資料夾內容，其中～2-2-7第...2-2-6第二部第二章第六節就是所謂的「健保處置」...A：實支實付險的手術能否啟動理賠，關鍵有三，如下條款～.1.

1.要自己有花到錢 2.要符合全民健保的相關規定 3.條款要註明可以理賠門診手術，或手術相關費用，或門診手術雜費

判斷一、有自己花到錢嗎？

當我們到衛生福利部中央健康保險署[1]下載2-2-6第二部第二章第六節「健保處置」後，就會發現如以下的表單～

當我們進行以上的門診處置時，會自己花到錢嗎？根據全民健康保險法[2]的相關規定，除了掛號費、部分負擔[3]與第51條的項目外，其他項目都已被健保吸收，也就是進行大部分的門診處置，健保的被保險人是不會花到錢的， 若沒花到錢，實支實付就不會啟動；但若處置自己有花到錢，實支實付就會賠嗎？接下來將分析進行門診醫療時，什麼狀況自己會花到錢？

判斷二、什麼狀況自己會花到錢？ 除了掛號費、部分負擔[4]與第51條的項目外還有什麼狀況自己會花到錢？根據全民健康保險法[5]第45條的規定，"保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時，選用保險人定有給付上限之特殊材料，並自付其差額"，所以，會花到自己錢的項目就是"特殊材料"。

門診手術或門診處置若有使用到特殊材料，自己就可能會花到錢，接下來再分析這兩種不同的狀況，實支實付會如何對應～

有花到錢的門診處置： 有人說體外震波碎石術會自己花到錢，根據新北市聯合醫院的資訊與網友的討論，事實上體外震波碎石術健保有給付，也就是自己不會花到錢，實支實付也就不會啟動；假設醫院引進了最新機器[8]，病患只需負擔約1000~3000元的特殊材料費就可使用最新療程，在這種情況下實支實付會賠嗎？[6][7]

根據健保2-2-6的項目，有體外震波碎石術的項目，如下圖～

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